ISTANZA DI ACCESSO ALLA VALUTAZIONE PER L’EROGAZIONE DELLE MISURE PREVISTE dalla DGR n. 3719/2024 (Misura B2) Al comune di Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Cittadino che presenta l’istanza: Diretto interessato Familiare Tutore, Curatore o Amministratore di sostegno Grado di parentela Nominato con decreto n. del Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Beneficiario della Misura B2 Nome * Cognome * Nato a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Genere * M F Comune di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di residenza * Provincia di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di residenza * Civico residenza * Tel. Cell. * E-mail * Codice fiscale * Richiedente Nome * Cognome * Nato a * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Genere * M F Comune di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di residenza * Provincia di residenza * Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di residenza * Civico residenza * Tel. Cell. * E-mail * Codice fiscale * Documento di identità n. * Rilasciato da * Se il domicilio coincide con la residenzaCopiare i dati della residenza nel domiclio Comune di domicilio Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto CAP di domicilio Provincia di domicilio Cominciare a scrivere il valore all’interno del campo e selezionarlo dal menu a tendina proposto Indirizzo di domicilio Civico domicilio Chiede Per sé Per conto del beneficiario DI ACCEDEREalla valutazione del Servizio Sociale del Comune di residenza per l’erogazione degli interventi a favore delle persone con disabilità grave o comunque in condizione di non autosufficienza previsti dalla DGR. n. 3719/2024 - Misura B2 Tra i seguenti: A - Contributo economico/BUONO SOCIALE per assistenza continuativa della persona in condizione di grave disabilità o di non autosufficienza al domicilio da parte del CAREGIVER FAMILIARE; B - Contributo economico/BUONO SOCIALE per assistenza continuativa alla persona in condizione di grave disabilità o di Non Autosufficienza al domicilio da parte di PERSONALE DI ASSISTENZA REGOLARMENTE ASSUNTO/BADANTE; C - ASSEGNO DI AUTONOMIA per la realizzazione di PROGETTI DI VITA INDIPENDENTE di persone con disabilità fisico motoria grave e gravissima, senza il supporto del caregiver familiare ma con l’ausilio di un assistente personale. D – INTERVENTI INTEGRATIVI Tipologia intervento integrativo * Servizi sociali di sollievo Servizi sociali di sollievo e Interventi sociali integrativi domiciliari Interventi sociali integrativi domiciliari Ha già usufruito della misura B nel 2024? * Si No È presente la sola assistenza da parte del caregiver familiare (no badante) * SI NO All'interno del nucleo familiare è presente un componente che ha presentato la domanda? Si No In caso di nuclei familiari in cui siano presenti - da stato di famiglia - più persone aventi i requisiti richiesti, è possibile presentare istanza di valutazione per ciascuno di esse, ma il buono per l'assistenza da parte del caregiver familiare e da parte di assistente familiare potrà essere assegnato ad un solo componente dello stesso nucleo (a chi avrà ottenuto il punteggio più alto). Codice Fiscale componente che ha presentato la domanda Codice fiscale del componente*Cancella codice fiscale Codice fiscale del componente * Cancella codice fiscale Aggiungi codice fiscale A tal fine, il/la sottoscritto/a consapevole della decadenza dal beneficio e delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli attiDICHIARA Lo stato di invalidità civile al 100% con indennità di accompagnamento * SI NO La necessità di sostegno intensivo ai sensi della L. 104/92 art. 3 comma 3 (condizione di disabilità con gravità) * SI NO Valore ISEE Tipologia ISEE ISEE Ordinario ISEE Sociosanitario: beneficiario, coniuge, figli minorenni, figli maggiorenni se a carico ISEE Sociosanitario: solo beneficiario maggiorenne ISEE Sociosanitario: genitori del beneficiario minorenne In alternativa indicare la data di presentazione DSU Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Di essere beneficiario nell’annualità 2024 del Buono Sociale Assistente Familiare regolarmente assunto (badante) * SI NO Che il caregiver familiare sia in possesso dei requisiti previsti dall’Avviso Pubblico * SI NO Requisiti richiesti al caregiver familiare: 1) Essere un familiare o parente del beneficiario, inserito nello stesso nucleo anagrafico da stato di famiglia. - 2) Essere occupato nell’assistenza al congiunto (quindi essere pensionato, casalinga, disoccupato, cassaintegrato a 0 ore, in mobilità o lavoratore part time max 25 ore); - 3) non essere invalido al 100%. Motivi di esclusione per incompatibilità * di NON essere accolto definitivamente presso Unità d’offerta residenziali sociosanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità); di NON essere beneficiario della Misura B1; di NON essere destinatario del contributo - PRO.VI - da risorse progetti di vita indipendente per onere assistente personale regolarmente impiegato; di NON trovarsi in ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale; di NON essere in carico alla Misura RSA aperta ex DGR n. 7769/2018; di NON usufruire del Voucher anziani e disabili (reddito di autonomia); di NON usufruire della misura Home Care Premium/INPS HCP. Nel caso di accoglimento della domanda, il beneficiario indica, ai fini dell’accredito di eventuali benefici economici, l’IBAN del c/c (non sono ammessi conti postali compreso libretto) intestato a Beneficiario Familiare cointestatario ADS Tutore Codice IBAN * Nome intestatario IBAN * Cognome intestatario IBAN * Indicare rapporto di parentela * Codice fiscale intestatario IBAN * Documentazione obbligatoria da allegare contestualmente alla presentazione dell’istanza:ISEE in corso di validità (scadenza 31.12.2025);verbale di invalidità civile e riconoscimento dell’indennità di accompagnamento e/o necessità di sostegno intensivo ai sensi dell’art.3 comma 3 Legge 104/92;Carta d’identità del richiedente;Tessera sanitaria della persona in condizione di grave disabilità o di non autosufficienza;copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale se l’istanza è stata presentata per il Buono sociale per assistenza continuativa da parte di personale di assistenza regolarmente assunto oppure per l’Assegno di autonomia per sostenere progetti di vita indipendente con l’ausilio di un assistente personale, autonomamente scelto e con regolare contratto.DICHIARAinoltre, di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000. Data * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20232024202520262027 Anno Firma INFORMATIVA PRIVACYIn ottemperanza a quanto previsto dall’art. 13 del Regolamento UE 679/2016 (di seguito, “GDPR”), la informiamo che i dati personali forniti per l’accesso alla Misura FNA – B2- Interventi Integrativi Sociali DGR N. XII/1669/2023 - FONDO PER LE NON AUTOSUFFICIENZE TRIENNIO 2022-2024 sono raccolti ai soli fini della gestione delle procedure necessarie nel rispetto delle disposizioni vigenti. L'interessato potrà far valere i propri diritti previsti dagli artt. da 15 a 21 del Regolamento UE 679/16. La natura del conferimento dei dati è obbligatoria; il mancato conferimento dei dati personali comporta l'impossibilità di attivare le procedure. Il trattamento dei dati avverrà attraverso procedure informatiche o comunque mezzi telematici o supporti cartacei nel rispetto delle misure adeguate di sicurezza previste dalla normativa del Regolamento UE 679/16.Identità e dati di contatto del Titolare del trattamentoIl titolare del trattamento dei suoi dati personali è il singolo Comune di residenza dell’interessato appartenente all’Ambito Territoriale Sociale di San Giuliano Milanese (Carpiano, Cerro al Lambro, Colturano, Dresano, Melegnano, S. Donato M.se, S. Giuliano M.se, S. Zenone al Lambro e Vizzolo Predabissi)Il rappresentante legale di ogni Titolare è il relativo Sindaco. La sede di ogni Titolare coincide con quella del relativo MunicipioDati di contatto del responsabile della protezione dei datiIl Responsabile del trattamento dei suoi dati personali è A.S.S.E.MI., con sede in Via Unica Bolgiano n° 18, 20097 S. Donato M.se (MI), Tel. 02/90662329- Fax 02/90662330, mail assemi@legalmail.itA.S.S.E.M.I. ha nominato anche il Responsabile per la protezione dei dati, contattabile via mail all’indirizzo: dpo-assemi@ifortech.comCon la sottoscrizione in calce alla domanda l’interessato presta il consenso al trattamento dei dati personali anche particolari ai sensi e per gli effetti del regolamento UE 679/16. Data * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20232024202520262027 Anno Firma Considerato che il Signor/ra non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere o di volere, Il sottoscritto In qualità di Familiare Tutore Curatore Amministratore di sostegno Acconsenteal trattamento dei dati personali nell’ambito del procedimento inerente la domanda di valutazione integrata per persone con gravissima disabilità, ai sensi della DGR 3719/24, assumendosi ogni Data Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20232024202520262027 Anno Firma Conferma correttezza dei dati inseriti * Il richiedente conferma di aver verificato la correttezza di tutti i dati inseriti I Comuni e A.S.S.E.MI. sono sollevati da qualsiasi responsabilità in caso di conferma e comunicazione da parte del cittadino di dati ed informazioni non corrette es. indirizzo mail ISEE in corso di validità (scadenza 31.12.2025) Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. ISEE in corso di validità (scadenza 31.12.2025) * Verbale di invalidità civile e riconoscimento dell’indennità di accompagnamento e/o necessità di sostegno intensivo ai sensi dell’art.3 comma 3 Legge 104/92 Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Verbale di invalidità civile e riconoscimento dell’indennità di accompagnamento e/o necessità di sostegno intensivo ai sensi dell’art.3 comma 3 Legge 104/92 * Carta d’identità del richiedente Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Carta d’identità del richiedente * Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap * Tessera sanitaria della persona in condizione di grave disabilità o di non autosufficienza Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Tessera sanitaria della persona in condizione di grave disabilità o di non autosufficienza * Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale se l’istanza è stata presentata per il Buono sociale per assistenza continuativa da parte di personale di assistenza regolarmente assunto oppure per l’Assegno di autonomia per sostenere progetti di vita indipendente con l’ausilio di un assistente personale, autonomamente scelto e con regolare contratto. Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 15 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png odf pdf doc docx. Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale * Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale se l’istanza è stata presentata per il Buono sociale per assistenza continuativa da parte di personale di assistenza regolarmente assunto oppure per l’Assegno di autonomia per sostenere progetti di vita indipendente con l’ausilio di un assistente personale, autonomamente scelto e con regolare contratto. Invia
